惠民保如何持續(xù)惠民面臨諸多挑戰(zhàn)和風險

    證券時報記者 鄧雄鷹

    “取之于民，用之于民。堅持保本微利，堅持將保費賠給群眾，有效防止群眾因病致貧、返貧。”在采訪中，記者聽到不止一位政府部門人士如是說。

    惠民保不是純粹的商業(yè)保險，更要體現社會價值和社會責任——在政府指導推動的惠民保項目中，這已經成為政府部門、保險公司以及第三方機構等項目相關方的共識。

    一個理想的狀態(tài)是，由政府指導的惠民保模式下，政府提供相關政策和流程支持，商業(yè)保險公司測算和設計保障方案以及提供服務；在商業(yè)和惠民的平衡中，保障方案更全面，保障責任更豐富，并為民眾提供更實用的健康、就醫(yī)、護理等增值服務。

    但要清醒看到，惠民保是一種非常創(chuàng)新的產品，在國外并沒有先例。隨著惠民保覆蓋人群持續(xù)增加，如何將好事辦好、讓惠民保持續(xù)惠民，也面臨諸多挑戰(zhàn)和風險，例如持續(xù)虧損風險、騙保風險以及數據安全風險。

    一是持續(xù)虧損風險。目前大多數城市的惠民保還處于啟動階段，尚未經歷完整的保險期間。這意味著，惠民保賠付風險暴露尚不充分，不排除部分地區(qū)將來可能出現虧損。

    短期虧損風險在預期之內，但持續(xù)虧損風險的影響是巨大的，會造成參保人群向帶病人群集中，保險公司參與熱情下降，進而影響惠民保的可持續(xù)性。如何防范賠付率大升大降、保障內容無序擴張和收縮，保持惠民保平穩(wěn)運行，是一項需要提前考量、布局和綜合統(tǒng)籌的工作。

    二是騙保風險。假病歷、假住院、假事故……近年來，打著各種名目套取保險金的騙保行為層出不窮。其中，短期商業(yè)健康險是重災區(qū)。隨著惠民保進一步普及，預計騙保風險也會隨之增加。

    惠民保本身就是保本微利產品，考慮到惠民保保障內容涵蓋特藥以及醫(yī)保目錄外藥品，價格高昂，一旦發(fā)生騙保問題，影響是巨大的。要解決此問題，需要多部門的協(xié)調合作，包括進一步完善制度設計、利用科技和大數據完善反欺詐系統(tǒng)、加強保險知識普及教育等，嚴防惠民保成為騙保者眼中的“唐僧肉”。

    三是數據安全風險。隨著醫(yī)保信息互聯互通，數據大量匯聚以及高質量數據產生的價值或導致更多的攻擊威脅。如何推動數據安全有效共享、運用，需要規(guī)范數據管理和應用權限，保護信息和數據安全。

    總體來說，惠民保拓展了現有醫(yī)療保障體系的廣度和深度，降低了民眾因病致貧、因病返貧的風險；另一方面，惠民保也為保險行業(yè)發(fā)揮專業(yè)優(yōu)勢提供了機遇，提供了平臺，是商業(yè)健康保險服務民生保障的一種新探索。

    今年5月份，銀保監(jiān)會發(fā)文，對城市定制型醫(yī)療保險業(yè)務予以規(guī)范，對這類業(yè)務的保障方案制定、經營風險、業(yè)務和服務可持續(xù)性以及市場秩序等方面提出明確要求。健全多層次社會保障體系是“十四五”規(guī)劃的重要目標之一，雖然目前惠民保項目仍在摸索中前進，但在政府政策的支持下，相信未來保險行業(yè)將在國家多層次社會保障體系建設中擔當更加重要的角色。