現(xiàn)象級保險席卷全國 惠民?？沙掷m(xù)性問題引關(guān)注

    證券時報記者 鄧雄鷹

    低保費、低門檻、高保額……繼百萬醫(yī)療險后，惠民保（全稱城市定制型商業(yè)醫(yī)療保險）成為近兩年席卷全國的現(xiàn)象級保險。近日，多地陸續(xù)發(fā)布新版惠民保并啟動新一輪參保工作，保障內(nèi)容普遍較去年加量不加價，再度引發(fā)熱議。

    業(yè)界人士估算，未來1至2年內(nèi)，惠民保將迅速覆蓋全國各主要城市。到2025年，惠民保有望覆蓋4億人，潛在增量規(guī)模100至200億元。值得關(guān)注的是，目前大多數(shù)城市定制型醫(yī)療保險項目還未經(jīng)歷完整的保險期間，發(fā)展可持續(xù)性問題受到關(guān)注。

    新版惠民保加量不加價

    李華（化名）曾患有甲狀腺結(jié)節(jié)，以往在網(wǎng)上投保頻頻遇阻的她，僅花了100多元就順利在線投保了當?shù)鼗菝癖?；根?jù)滬惠保公布的參保大數(shù)據(jù)，百歲以上老人超過150位……高齡老人、帶病體——不少以往商保投保難的人群，通過惠民保找到了“防護傘”。

    近年來，地方政府相關(guān)部門指導(dǎo)、保險機構(gòu)商業(yè)運作、與基本醫(yī)保銜接的城市定制型商業(yè)醫(yī)療保險在各地迅速發(fā)展，由于低門檻、普惠等特性，多地稱之為惠民保。

    已經(jīng)落地的城市定制型商業(yè)醫(yī)療保險項目中，主要有三種模式，分別是政府指導(dǎo)、政府支持以及商業(yè)運作型。純商業(yè)運作型產(chǎn)品的限制一般較多。目前，由政府部門指導(dǎo)的惠民保項目漸成市場主流，城市覆蓋率較高。

    與傳統(tǒng)商業(yè)保險不同的是，惠民保相當于基本醫(yī)療保險的補充保險，但是以商業(yè)化、市場化方式來運作?；菝癖Ｔ诟鞯仨椖棵Q也不完全相同，例如上海叫“滬惠保”，紹興叫“越惠保”，嘉興叫“大病無憂”。

    2020年以來，惠民保進入快速發(fā)展期。數(shù)據(jù)顯示，截至2021年10月上旬，全國24個省、213個地市推出了城市定制商業(yè)保險，總參保人數(shù)超過7000萬。

    近日多地推出惠民保2022年版本，相比2021年版本，基本都是加量不加價，即保費不變，但保障內(nèi)容增加。

    例如，2021版“北京京惠保”依然是每人每年79元，但特藥目錄由17種增加到60種，健康管理服務(wù)項目由原來的18種擴充至24種。

    2022版“桂林惠民保”保費仍是每人68元，但在2021年方案基礎(chǔ)上增加了住院治療發(fā)生醫(yī)保目錄外個人自費費用補償責任，年保額由200萬元提升至300萬元，剔除了使用量相對較少的藥品，納入了使用更廣泛的藥品。

    2022年版“越惠保”繳費標準仍為每人每年100元，最高保額仍為150萬元，投保繼續(xù)堅持零門檻，不設(shè)年齡、既往病史、健康狀況、疾病風險和職業(yè)類型等前置條件。保障方面，醫(yī)院內(nèi)發(fā)生的合理自費費用，年免賠額（起付線）從1萬元降到4000元，高額外購藥品從20種增加到37種，涵蓋了治療腫瘤、糖尿病等慢性疾病用藥。

    打破商保“不可保”邊界

    記者在多地調(diào)研了解到，惠民保之所以短期內(nèi)成為現(xiàn)象級保險，有多方面原因。

    隨著人民生活水平提高，醫(yī)療費用總支出逐年上升，但商保支出在總支出的占比較小，發(fā)揮作用不足。國家衛(wèi)健委最新數(shù)據(jù)顯示，2020年全國衛(wèi)生總費用預(yù)計達7.23萬億元，除去政府和醫(yī)保支付外，個人衛(wèi)生支出為2萬億元，占比27.7%，國民醫(yī)療費用個人自費負擔仍然較重，這為商業(yè)醫(yī)療險爆發(fā)式增長奠定了基礎(chǔ)。

    2020年以來，從中央頂層設(shè)計到各地具體辦法，都將發(fā)展補充醫(yī)療保險、商業(yè)健康保險作為建立多層次社會保障體系的主要抓手?；菝癖５某霈F(xiàn)正順應(yīng)了這一趨勢。

    惠民保有效銜接當?shù)鼗踞t(yī)療保險，聚焦居民的重特大疾病保障，可有效保障醫(yī)保目錄內(nèi)醫(yī)保賠付不足部分，有利于構(gòu)建多層次醫(yī)療保障體系，緩解老百姓醫(yī)療負擔，具有較好的民眾和市場基礎(chǔ)。

    在產(chǎn)品形態(tài)和運營模式上，與傳統(tǒng)商業(yè)保險、大病保險都有所區(qū)別，惠民保緊密銜接當?shù)蒯t(yī)保情況（資金、賠付、病史等情況），價格較低，目前大多數(shù)城市的惠民保項目年繳保費在100元左右，最高保額普遍超過100萬元，切中老百姓心理預(yù)期，民眾投保積極性高。

    在低保費、高保額的基礎(chǔ)上，惠民保還有“低準入門檻、理賠便捷、城市定制”等創(chuàng)新特色。

    例如，保障人群方面，惠民保尤其對幾類人群具有極大吸引力：

    一類是超過65歲的老年人群。隨著老齡化速度加快，民眾對于醫(yī)療支出保障有剛性需求，但老年人可選擇的商業(yè)醫(yī)療險有限，且價格一般較高。

    另一類是帶病體。得過重大疾病的人群往往被攔在商業(yè)健康保險門外，這部分人群對于持續(xù)醫(yī)療保障有很強的需求。雖然目前不是所有城市惠民保都放開了帶病體投保，但已經(jīng)有不少區(qū)域在這方面展開探索，例如北京、上海、浙江等地。

    張麗（化名）的父親70多歲，今年1月因為肺部結(jié)節(jié)住院，由于既往癥和年齡原因無法購買商業(yè)保險，通過惠民保，張麗的父親最終獲得了7000多元的賠償。在她的宣傳下，同事們都買了惠民保。

    “惠民保不是純粹的商業(yè)保險，更要體現(xiàn)社會價值和社會責任。”一位地方醫(yī)保局官員說，參與承保的保險公司也要認同這個理念，因此項目招標時，保險公司的服務(wù)能力、經(jīng)營信譽都是重點考量指標。

    支付和服務(wù)方面，不少地方已經(jīng)形成了一站式結(jié)算，即民眾在醫(yī)院就醫(yī)完成后直接醫(yī)保和商保統(tǒng)一結(jié)算，避免了傳統(tǒng)理賠的復(fù)雜手續(xù)和流程，大大提升了理賠體驗。

    中再壽險近日發(fā)布的《2020～2021年度健康險產(chǎn)品研究報告》指出，在惠民保產(chǎn)品大范圍面世之后，百萬醫(yī)療推行的“高保額+高免賠額”概念受到進一步?jīng)_擊，同時惠民保在保費、帶病體可及性等方面對百萬醫(yī)療又形成沖擊之勢。

    惠民保的“浙江模式”

    浙江是長三角經(jīng)濟帶重要組成部分和國家共同富裕示范區(qū)，在這里，惠民保被賦予了更多意義和責任。

    2020年，浙江省醫(yī)保局聯(lián)合省財政廳、省稅務(wù)局、省銀保監(jiān)局下發(fā)《關(guān)于促進商業(yè)補充醫(yī)療保險發(fā)展進一步完善多層次醫(yī)療保障體系的指導(dǎo)意見》，全面啟動全省商業(yè)補充醫(yī)療保險項目。迄今，惠民保已在浙江多個地市全面推開。

    浙江地區(qū)惠民保的一個顯著特點是參保率高。參保率是衡量惠民保項目成功與否的一個重要指標。只有達到一定數(shù)量的參保人數(shù)，保險保障池足夠大，醫(yī)療風險才可能有效分散。浙江紹興“越惠保”、衢州“惠衢保”、“嘉興大病無憂”等浙江省多款產(chǎn)品首年參保率均保持在60%以上。

    今年1月，紹興市推出首款定制型商業(yè)補充醫(yī)療保險——“越惠保”，至3月31日參保期結(jié)束，全市參保人數(shù)達到306.81萬人，總參保保費3.06億元，參保率67%。嘉興版惠民保——嘉興大病無憂于5月31日發(fā)布，截至7月31日，參保人數(shù)達268.27萬人，參保率為64.60%，嘉興本級及五縣市參保率均超過了60%，其中海寧市的參保率達到了70.43%。

    除了高參保率，高賠付率是浙江相關(guān)部門關(guān)注的另一個關(guān)鍵指標。浙江省相關(guān)通知要求，各市醫(yī)保局要及時指導(dǎo)商業(yè)保險承辦公司根據(jù)投保率、賠付進度、約定賠付比例等因素，實際資金賠付要達到協(xié)議賠付率90%以上，待遇覆蓋面達到一定比例的要求，及時調(diào)整賠付責任和起付線。

    截至10月17日，嘉興大病無憂全市累計賠付1.51萬人，賠付金額3554萬元，賠付率13.25%、待遇覆蓋面0.56%。11月15日，“嘉興大病無憂”2021年待遇補支和2022年產(chǎn)品保障方案發(fā)布。方案調(diào)整后，通過對醫(yī)保系統(tǒng)數(shù)據(jù)統(tǒng)計，嘉興今年享受人數(shù)約4.52萬人、享受面約1.7%，賠付金額約2億元、賠付率約73%，基本達到浙江省的要求。

    紹興“越惠保”開展得早，今年4月1日起進入理賠服務(wù)階段后，紹興相關(guān)部門對“越惠保”理賠情況進行動態(tài)分析和持續(xù)跟蹤，發(fā)現(xiàn)“越惠保”存在理賠率不夠高、理賠范圍不夠廣、受惠群眾不夠多等問題。隨后對“越惠保”責任范圍進行二次完善，在適度優(yōu)化原有三個責任的基礎(chǔ)上，增加了責任四，同時將責任四的起付線下調(diào)。

    一位裘姓參保人在2021年4月因腦外傷住院治療，陸續(xù)產(chǎn)生醫(yī)藥費用52萬余元，在基本醫(yī)保大病保險報銷完之后仍需個人承擔35萬余元，在責任四擴責前，越惠保責任一和責任二累計已賠付6000余元。8月份擴大責任四保障后，對其又進行了一次自動理賠，按照責任四又賠付了11萬余元。

    截至11月10日，紹興市總計獲賠人數(shù)5.08萬人，獲賠人次21.70萬人次，人均獲賠4.27次；總計理賠金額2.03億元，人均理賠金額4002元，賠付率75.59%。預(yù)測全年理賠金額將達到2.70億元，理賠率達到90%左右。

    記者在調(diào)研中了解到，浙江惠民保推動順利的原因很多，包括低門檻高保障、宣傳力度大等原因，其中最關(guān)鍵的因素是政府部門的重視和支持。

    紹興市醫(yī)保局醫(yī)藥管理處處長、四級調(diào)研員傅金龍透露，紹興市級層面成立了由市政府分管領(lǐng)導(dǎo)任組長，醫(yī)保、銀保監(jiān)、財政、稅務(wù)、宣傳部等9部門為成員的工作專班，市委市政府將“越惠保”工作納入對下屬區(qū)、縣（市）黨委政府年度目標責任制考核并逐級落實。

    太保壽險嘉興中心支公司黨委書記李愛良認為，政府的大力支持是“嘉興大病無憂”目標達成的關(guān)鍵。記者調(diào)研中了解到，嘉興市建立了相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)的釘釘群，每日通過“大病無憂”日報表進行督導(dǎo)。

    政府和商保機構(gòu)的合力，還有效推動了當?shù)鼗菝癖Ａ鞒痰拇蛲ê秃喕＠纾?ldquo;嘉興大病無憂”共保體引進第三方推廣平臺，開發(fā)了“大病無憂”投保信息系統(tǒng)，實現(xiàn)了與醫(yī)保系統(tǒng)的互聯(lián)互通；紹興“越惠保”搭建一站式服務(wù)和一站式結(jié)算系統(tǒng)，實現(xiàn)“零跑腿”賠付。記者了解到，浙江省未來將推動全省醫(yī)保系統(tǒng)打通，全面實現(xiàn)一站式結(jié)算。

    將商業(yè)補充醫(yī)療保險作為共同富裕示范區(qū)建設(shè)重大改革項目加以推進——在這個目標牽引下，浙江惠民保在參保率和惠民性方面取得了比較重大的突破。但是，與其他地區(qū)惠民保面臨的問題一樣，隨著時間推移和賠付率上升，惠民保將如何持續(xù)“惠民”是不小的挑戰(zhàn)。

    可持續(xù)性引發(fā)多方關(guān)注

    惠民保后續(xù)發(fā)展和可持續(xù)問題也是各方關(guān)注焦點。參保率是各地惠民保開展風控的第一個關(guān)鍵指標，也是惠民保長期健康運營的基礎(chǔ)。保險基于大數(shù)法則，只有“池子”夠大，風險分散才更有效。受多種因素影響，各地惠民保項目的投保率差別較大。

    中?？坡?lián)相關(guān)負責人認為，所有城市都首先關(guān)注的是參保率。參保率的提升是一個系統(tǒng)工程，需要構(gòu)建“兩個基礎(chǔ)，三個抓手”。“首先，需要政府的支持，這是項目成功的關(guān)鍵，在政策、產(chǎn)品、運營、宣傳、技術(shù)各層面都需要政府的大力支持，只有做好充分的溝通和協(xié)調(diào)，項目才有可能成功。其次，制定合理的市場結(jié)構(gòu)的遴選和運營規(guī)則，一個透明、公平、共贏的制度設(shè)計可以充分調(diào)動市場主體的活力，促進項目快速拓面上量、長效經(jīng)營。”該負責人表示，三個抓手是指在具體實施層面的產(chǎn)品設(shè)計、運營推廣到科技平臺賦能。

    除了參保率，賠付和服務(wù)是惠民保接下來需要解決的重要問題。尤其如何平衡賠付率，關(guān)系到惠民保項目能否持續(xù)穩(wěn)健惠民。

    目前，成本可以壓降的空間已非常有限。記者在采訪中了解到，傳統(tǒng)保險公司的運營成本一般是25%～40%，但在惠民保項目中，運營成本一般被限制在15%以下，甚至在10%以下。在實際操作中，這部分費用只能覆蓋必要系統(tǒng)以及直接成本費用。

    這意味著，維持惠民保的盈虧平衡，關(guān)鍵在于如何將賠付率穩(wěn)定在85%～90%以內(nèi)，實現(xiàn)這一點并不容易。短期來看，因目前參保人群有大量的健康體，業(yè)務(wù)賠付率較低。但從長期來看，參保人群結(jié)構(gòu)可能發(fā)生改變，并對未來的賠付預(yù)期產(chǎn)生重大影響。

    有資深業(yè)內(nèi)人士認為，目前惠民保精算數(shù)據(jù)以商業(yè)險生命表和當?shù)氐尼t(yī)療支出為基礎(chǔ)設(shè)計，對于賠付率有顯著影響的數(shù)據(jù)還需要時間積累。而且，健康險賠付有明顯的長尾效應(yīng)，即隨著時間推移，賠付率一般會逐年遞增。此外，醫(yī)療技術(shù)的改進、新藥的研發(fā)上市以及人均壽命的延長等因素，都會對賠付率造成巨大壓力。

    國富人壽總裁助理馬天若表示，惠民保是對我國基本醫(yī)療保險很好的補充，受到各地老百姓歡迎，也成為各地政府提高居民保障的抓手。盡管在快速發(fā)展過程中，一些地方的惠民保也出現(xiàn)賠付率偏高、管理能力較弱等問題，需要業(yè)界關(guān)注，但惠民保的業(yè)務(wù)方向是沒有問題的。

    他認為，今后惠民保項目要注意的重點：一是產(chǎn)品設(shè)計要體現(xiàn)定制化，要更符合當?shù)乩习傩盏奶厣托枨?；二是要與地方醫(yī)保體系以及健康服務(wù)體系進一步結(jié)合，盡管惠民保業(yè)務(wù)較難盈利，但通過惠民保業(yè)務(wù)逐步與健康服務(wù)體系融合，未來會有較好發(fā)展前景。