太平洋醫(yī)保智能審核系統(tǒng)助力化解醫(yī)保控費(fèi)難題

    本報(bào)訊 近年來(lái)，政府部門(mén)出臺(tái)諸多政策，通過(guò)大數(shù)據(jù)應(yīng)用和科技賦能醫(yī)保運(yùn)行管理，有效控制欺詐、濫用、浪費(fèi)等現(xiàn)象，提升醫(yī)?；鸬氖褂眯?，完善醫(yī)?；痫L(fēng)控體系。

    作為專(zhuān)業(yè)風(fēng)險(xiǎn)管理機(jī)構(gòu)，太平洋保險(xiǎn)積極助力提升醫(yī)?；鹬腔刍\(yùn)行管理能力。截至2019年4月底，太平洋醫(yī)療健康的醫(yī)保智能審核系統(tǒng)已在全國(guó)13個(gè)省22個(gè)市落地實(shí)施，覆蓋約3700多家醫(yī)療機(jī)構(gòu)，為當(dāng)?shù)蒯t(yī)保管理部門(mén)提供醫(yī)保費(fèi)控整體解決方案。

    據(jù)介紹，太平洋醫(yī)療健康目前已形成了基礎(chǔ)知識(shí)庫(kù)、醫(yī)保政策庫(kù)、審核規(guī)則庫(kù)三大知識(shí)庫(kù)，審核規(guī)則涉及知識(shí)點(diǎn)100多萬(wàn)條，依靠底層大數(shù)據(jù)驅(qū)動(dòng)，醫(yī)保智能審核系統(tǒng)可以多變量、多維度、多角度、多層次的綜合分析和監(jiān)控醫(yī)?；鸬氖褂?，全面、精準(zhǔn)地實(shí)現(xiàn)“事前事中事后全流程覆蓋”，通過(guò)數(shù)字化的審核規(guī)則，推進(jìn)醫(yī)?；鹂刭M(fèi)管理工作的精細(xì)化、專(zhuān)業(yè)化和智能化，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保基金監(jiān)管方式的跨越式升級(jí)。

    以江蘇某地為例，太平洋醫(yī)療健康通過(guò)與醫(yī)保、醫(yī)療機(jī)構(gòu)與醫(yī)療專(zhuān)家的共同研發(fā)、審核、論證，實(shí)現(xiàn)規(guī)則庫(kù)本地化改造，確保了規(guī)則的邏輯性、可行性、合理性，形成精準(zhǔn)智審規(guī)則庫(kù)，提高了智審的精確度。截至2019年4月末，該地區(qū)對(duì)醫(yī)療（藥）機(jī)構(gòu)事前提醒479.8萬(wàn)次、涉及醫(yī)療診療服務(wù)和藥品金額2.12億元，醫(yī)務(wù)人員遵從率達(dá)91.43%，直接減少不合理支出1.88億元，追回違規(guī)醫(yī)保費(fèi)用515.66萬(wàn)元，有效防范了各類(lèi)違規(guī)行為，門(mén)診重點(diǎn)監(jiān)控醫(yī)藥費(fèi)用大幅減少。

（編輯 才山丹）