“北京普惠健康保”項目組回應十大熱點問題

    本報記者 蘇向杲

    11月4日上午，記者從“北京普惠健康保”項目組獲悉，就近期參保人咨詢率最高的十大熱點問題，“北京普惠健康保”項目組做出了詳細回應。

    截至9月30日，“北京普惠健康保”個人投保通道關閉，參保人數達301.51萬人。“北京普惠健康保”今年7月26號落地，由中國人民保險、中國人壽、泰康保險、中國太平洋保險、中國平安這5家保險公司設計開發(fā)，由醫(yī)渡云提供主運營平臺，并由北京市醫(yī)療保障局、北京市地方金融監(jiān)督管理局共同指導，由銀保監(jiān)會北京監(jiān)管局負責監(jiān)督。

    以下為十大熱點問題回應：

    一、“北京普惠健康保”和目前市場上其它商業(yè)健康險有何區(qū)別？

    答：“北京普惠健康保”是北京市唯一的城市定制型商業(yè)補充醫(yī)療保險。與市場上商業(yè)保險公司自主開展的純商業(yè)化健康保險產品不同，“北京普惠健康保”沒有病史限制，無需健康告知，既往癥可?？少r，將北京市基本醫(yī)保參保人員全部納入投保范圍，保費也與年齡脫鉤，執(zhí)行統(tǒng)一的繳費標準，可使用醫(yī)保個賬支付。

    二、“北京普惠健康保”由政府指導，政府在政策支持上有哪些具體舉措？

    答：為了確保“北京普惠健康保”廣泛惠及北京市醫(yī)保參保人，市醫(yī)保局在政策銜接、費用精算、支付方式、理賠結算等多方面提供了積極支持。其中，在產品設計方面，市醫(yī)保局對政策的銜接和費用的精算提供支持，希望通過普惠性商業(yè)健康保險的制度探索，讓老百姓用較低的保費，為個人和家庭醫(yī)療費用支出風險增加一份保障。在支付方式方面，允許職工醫(yī)保參保人員用醫(yī)保個人賬戶余額為本人和配偶、父母、子女繳費，進一步降低了支付門檻。在理賠結算方面，“北京普惠健康保”醫(yī)保內保障（自付一+自付二）與大病保險實現一站式結算，無需參保人提交任何索賠流程和單據，為參保人提供更加便利的理賠服務。

    三、“北京普惠健康保”保費為195元/年/人，其保障水平如何？

    答：“北京普惠健康保”的保障目標主要是解決高額醫(yī)療費用帶來的家庭支出性風險。參保人基本的醫(yī)療費用負擔由社會保險制度解決，“北京普惠健康保”是在基本醫(yī)療保險基礎上，解決參保人較高的醫(yī)療費用，尤其對于自費的部分，是針對所有參保群體的風險保障。因此，在保費經濟實惠的同時，也為參保人員提供了300萬元的保障額度，主要提供三大保障責任：一是醫(yī)保范圍內的個人自付一、自付二醫(yī)療費用，包括門診和住院；二是醫(yī)保范圍外的個人自費住院醫(yī)療費用；三是100種海內外特定高額藥品費用。總體來說，該保險產品的推出，可進一步提升參保人員的保障水平，減輕大病重病患者的疾病經濟負擔。

    四、“北京普惠健康保”在不同人群中的認可度如何？

    答：根據截至9月30日的參保數據，職工醫(yī)保參保人員占總參保人員的78.2%，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人員占總參保人員的20.71%。也有不少企業(yè)，為職工辦理集體參保，提高企業(yè)福利待遇。按年齡段統(tǒng)計，18歲以下的占總參保人員的7.15%，18至60歲的占總參保人員的64.27%，60歲以上的占總參保人員的28.58%?？紤]到北京市民年齡結構、健康保障需求和產品可持續(xù)發(fā)展，參保人員年齡段構成相對合理。此外，6.7萬市民選擇醫(yī)保個賬支付。

    五、個人參保結束，企業(yè)參保如何辦理？

    答：為滿足企業(yè)團單投保需求，有意向的企業(yè)可通過中國人民保險、中國人壽、泰康保險、中國太平洋保險、中國平安五家保險公司的線下渠道集體投保。

    六、“北京普惠健康保”要一年一買，未來能夠一直保持195元的價格嗎？

    答：“北京普惠健康保”是由5家大型保險公司以共保體的形式承辦運營的，北京市醫(yī)療保障局對政策的銜接和費用的精算提供支持。根據精算情況，目前的保費價格在一段時間內將具有一定的穩(wěn)定性。同時，按照普惠利民的原則，要求商業(yè)保險公司根據產品的經營狀況，動態(tài)調整保障待遇水平，讓老百姓最大程度享受實惠。

    七、“北京普惠健康保”何時開始提供理賠服務？

    答：隨著個人參保期的結束，“北京普惠健康保”的承保和服務工作也在有序推進。為了和醫(yī)保保障期間保持一致，“北京普惠健康保”的保障期為2022年1月1日至2022年12月31日，相關理賠工作將從明年1月1日正式開啟。

    八、“北京普惠健康保”的100種特藥具體有哪些？

    答：進入“北京普惠健康保”微信公眾號，在“保單信息”中點擊“保障介紹”，即可在《北京普惠健康保保障詳情》中查看100種特藥目錄。

    九、關于特藥/醫(yī)療費用理賠，應該注意哪些？

    答：關于特藥理賠，在與醫(yī)生確定治療方案前，請參保人仔細閱讀北京普惠健康?！短囟ㄋ幤纺夸洝非鍐沃械乃幤芬约?ldquo;適應癥限制”部分、《理賠須知》、《產品說明書》，準確了解產品報銷范圍及限制，如有不清楚，請您撥打客服電話4008207029（國內特藥）、010-21346365（國外特藥）進行咨詢。關于醫(yī)療費用理賠，在進行檢查及治療前，請您仔細閱讀北京普惠健康保《產品說明書》，包括但不限于責任免除部分，準確了解產品報銷范圍及限制，如有不清楚，例如，您無法確定擬使用的治療或藥品、材料、檢驗、檢查等項目是否在北京普惠健康保報銷范圍內時，請您撥打4000761788進行咨詢。

    十、“北京普惠健康保”免責條款有哪些？為什么要免責？

    答：在符合“北京普惠健康保”賠付條件的情況下，參保人均可正常申請理賠。但責任免除所列明的范圍是不賠付的，比如投保人對被保險人的故意傷害、被保險人酒后駕駛、美容手術、牙科治療、不孕不育治療、妊娠等，以上都不在“北京普惠健康保”的賠付范圍。設置免責條款是為了防范道德風險，控制賠付成本，有利于項目持續(xù)運營。

（編輯 白寶玉）