醫(yī)保支付方式改革2.0版分組方案發(fā)布

    本報(bào)記者 劉釗

    備受關(guān)注的醫(yī)保支付再迎重大變化。

    7月23日，國家醫(yī)保局召開DRG（按病組）/DIP（按病種分值）2.0版分組方案新聞發(fā)布會，國家醫(yī)保局有關(guān)司負(fù)責(zé)同志、有關(guān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)同志等介紹了2.0版分組情況并回答記者提問。

    國家醫(yī)保局醫(yī)藥管理司司長黃心宇表示，2019年起，國家醫(yī)保局啟動以DRG/DIP為主的支付方式改革試點(diǎn)。到2021年，試點(diǎn)地區(qū)均進(jìn)入實(shí)際付費(fèi)階段，形成了全國統(tǒng)一的DRG核心分組與DIP核心病種，完善了技術(shù)規(guī)范及經(jīng)辦規(guī)程。2022年起，在總結(jié)試點(diǎn)經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，國家醫(yī)保局以全面推開DRG/DIP付費(fèi)為目標(biāo)，啟動了2022年至2024年支付方式改革三年行動計(jì)劃。截至2023年底，全國九成以上統(tǒng)籌地區(qū)開展了DRG/DIP付費(fèi)，26個省份已實(shí)現(xiàn)省域內(nèi)所有統(tǒng)籌地區(qū)全覆蓋，改革成效初步顯現(xiàn)。

    提升分組精準(zhǔn)度

    海南博鰲醫(yī)療科技有限公司總經(jīng)理鄧之東對《證券日報(bào)》記者表示，DRG和DIP是兩種創(chuàng)新型的醫(yī)保支付方式，其中，DRG是一種將病例按照診斷和治療方式細(xì)分到不同組的方法，DIP則是基于大數(shù)據(jù)的病種分值付費(fèi)技術(shù)。“兩者均旨在提高醫(yī)?；鹗褂眯?，調(diào)節(jié)衛(wèi)生資源配置，引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管控成本，同時確?；颊呦硎苓m宜的醫(yī)療服務(wù)。”

    從2.0版分組方案來看，國家醫(yī)保局在廣泛征求意見的基礎(chǔ)上，對現(xiàn)有分組進(jìn)行了優(yōu)化調(diào)整，使其更加貼近臨床實(shí)際，提升分組精準(zhǔn)度。具體來看，DRG2.0版分組方案基本結(jié)構(gòu)包括主要診斷大類（MDC）、核心分組（ADRG）和細(xì)分組（DRGS）三個部分。DRG2.0版分組重點(diǎn)對臨床意見比較集中的重癥醫(yī)學(xué)、血液免疫、腫瘤、燒傷、口腔頜面外科等13個學(xué)科，以及聯(lián)合手術(shù)、復(fù)合手術(shù)問題進(jìn)行了優(yōu)化完善，并且對分組方法和分組規(guī)則進(jìn)行了優(yōu)化完善。

    DIP2.0版病種庫包含國家核心病種目錄9520組，其中保守治療組3209組、手術(shù)操作組6311組，集中度提升的同時，增補(bǔ)了腫瘤基因治療、分子治療、免疫治療等常見缺失病種，覆蓋更加全面。手術(shù)操作組中又分為僅包含“主要操作”的5211組和包含“主要操作+相關(guān)操作”的1100組。按照ICD-10疾病診斷醫(yī)保2.0版編碼層次結(jié)構(gòu)分析比對，DIP2.0版病種庫共覆蓋疾病診斷20章、218節(jié)、1133類目、3332亞目。DIP2.0版主要對病種結(jié)構(gòu)和成組規(guī)則進(jìn)行優(yōu)化、補(bǔ)充常見缺失病種。

    “通過醫(yī)保支付方式改革，有效增強(qiáng)人民群眾就醫(yī)獲得感、有效幫助醫(yī)療機(jī)構(gòu)優(yōu)化收入結(jié)構(gòu)、有效保障醫(yī)?；鹑罕?lsquo;救命錢’安全。”黃心宇進(jìn)一步表示，“改革后醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療行為更加規(guī)范，時間和費(fèi)用消耗指數(shù)下降、平均住院日縮短，節(jié)省了患者就醫(yī)費(fèi)用和時間成本。同時，DRG/DIP普遍實(shí)行基層病組（種），對一些適宜在一二級醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療的病種實(shí)行不同級別機(jī)構(gòu)‘同病同付’，調(diào)動基層機(jī)構(gòu)診療積極性，支持分級診療，改善醫(yī)療服務(wù)可及性。”

    據(jù)國家醫(yī)保局相關(guān)負(fù)責(zé)人介紹，原則上，2024年新開展DRG/DIP付費(fèi)的統(tǒng)籌地區(qū)直接使用2.0版分組，已經(jīng)開展DRG/DIP付費(fèi)的統(tǒng)籌地區(qū)應(yīng)在2024年12月31日前完成2.0版分組的切換準(zhǔn)備工作，確保2025年起各統(tǒng)籌地區(qū)統(tǒng)一使用分組版本，提高支付方式改革工作的規(guī)范性、統(tǒng)一性。

    多家上市公司深度布局

    醫(yī)療信息化公司或有望率先成為醫(yī)保支付方式改革的獲益方。7月23日，DRG/DIP等相關(guān)概念上市公司股票普漲，截至當(dāng)日收盤，國新健康、久遠(yuǎn)銀海漲停，ST易聯(lián)眾、榮科科技、佳緣科技、嘉和美康等股票飄紅。

    鄧之東認(rèn)為，DRG/DIP改革對于開展醫(yī)療信息化業(yè)務(wù)的上市公司具有積極影響，為醫(yī)療信息化企業(yè)帶來更多的市場機(jī)會。

    公開資料顯示，國新健康在DRG/DIP等支付方式業(yè)務(wù)的市場占有方面已經(jīng)覆蓋超過100多個統(tǒng)籌區(qū)，市場占有率保持領(lǐng)先地位。據(jù)公司介紹，在DRG領(lǐng)域，通過大數(shù)據(jù)測算，公司制定出每個組別的付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，并以此標(biāo)準(zhǔn)對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行預(yù)先支付；在DIP領(lǐng)域，公司則通過對疾病共性特征及個性變化規(guī)律的發(fā)現(xiàn)，建立了醫(yī)療服務(wù)的“度量衡”體系，引導(dǎo)醫(yī)院提升運(yùn)營管理水平。

    久遠(yuǎn)銀海為多個地市醫(yī)保局提供DRG/DIP服務(wù)。公司相關(guān)負(fù)責(zé)人對《證券日報(bào)》記者表示，公司DRG/DIP系統(tǒng)將相關(guān)服務(wù)嵌入醫(yī)生診療服務(wù)全過程，融入醫(yī)院運(yùn)營管理全環(huán)節(jié)。系統(tǒng)內(nèi)置DRG“醫(yī)保政策智識庫+雙質(zhì)控知識庫”，具備豐富的病案首頁和醫(yī)保結(jié)算清單質(zhì)控規(guī)則；深入醫(yī)院DRG業(yè)務(wù)管理流程、質(zhì)控業(yè)務(wù)和醫(yī)保申訴業(yè)務(wù)，建立起臨床醫(yī)生和行政部門消息互通機(jī)制，為醫(yī)院的醫(yī)保支付方式改革提供有力支持和保障。

    此外，德邦證券分析師周新明認(rèn)為，通過DRG/DIP改革，還會對醫(yī)藥行業(yè)產(chǎn)生影響。“醫(yī)保支付范圍內(nèi)，受益于病種結(jié)構(gòu)調(diào)整和費(fèi)用結(jié)構(gòu)調(diào)整，部分藥品、耗材將放量。此外，在醫(yī)保支付范圍外，能夠有效承接居民對醫(yī)保外高端藥品、器械、醫(yī)療服務(wù)需求的公司也會有一定市場機(jī)會。”

    從事醫(yī)療服務(wù)業(yè)務(wù)的盈康生命表示，DRG/DIP2.0版的加速落地將對醫(yī)院運(yùn)行的精細(xì)化管理提出更高要求，同時醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革突出服務(wù)能力的重要性，服務(wù)能力更強(qiáng)、收入結(jié)構(gòu)調(diào)整更靈活的民營醫(yī)療將充分受益。

    在醫(yī)療器械企業(yè)賽諾醫(yī)療看來，DRG/DIP2.0版有助于建立高效的醫(yī)保支付機(jī)制，節(jié)約醫(yī)療成本，有利于提升醫(yī)療服務(wù)的品質(zhì)和質(zhì)量，也有助于醫(yī)療企業(yè)在更為健康有序的醫(yī)療環(huán)境中發(fā)展壯大。

    “總體來看，DRG/DIP2.0版本的出臺，將推動實(shí)現(xiàn)更科學(xué)、更經(jīng)濟(jì)的醫(yī)療費(fèi)用支出，提升醫(yī)療資源配置效率和醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。”鎂信健康創(chuàng)始人兼首席執(zhí)行官張小棟對《證券日報(bào)》記者表示，“其中不少做法，既保證了DRG的有序執(zhí)行，也在支付端為創(chuàng)新療法進(jìn)一步松綁，有望實(shí)現(xiàn)醫(yī)?；稹⑨t(yī)院、患者、醫(yī)藥行業(yè)多方共贏。”