銀保監(jiān)會規(guī)范大病保險(xiǎn)承辦業(yè)務(wù)

    保險(xiǎn)公司承辦城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)迎來統(tǒng)一規(guī)范。近日，銀保監(jiān)會印發(fā)《保險(xiǎn)公司城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)管理辦法》（下稱《辦法》），要求經(jīng)營大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的保險(xiǎn)公司建立健康保險(xiǎn)事業(yè)部，同時(shí)明確了保險(xiǎn)公司與政府開展大病保險(xiǎn)項(xiàng)目的清算要求。

    構(gòu)建全流程、全環(huán)節(jié)監(jiān)管體系

    銀保監(jiān)會稱，《辦法》將2013年印發(fā)的《保險(xiǎn)公司城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)管理暫行辦法》和2016年印發(fā)的大病保險(xiǎn)五項(xiàng)制度進(jìn)行了整合，形成一個監(jiān)管制度，構(gòu)建起一個覆蓋大病保險(xiǎn)承辦全流程、全環(huán)節(jié)的監(jiān)管體系。

    銀保監(jiān)會有關(guān)部門負(fù)責(zé)人答記者問時(shí)表示，隨著內(nèi)外部環(huán)境的變化，原有制度中的一些規(guī)定已經(jīng)難以適應(yīng)新形勢、新要求。承辦大病保險(xiǎn)以來，保險(xiǎn)業(yè)進(jìn)一步加深了對大病保險(xiǎn)的認(rèn)識，各地探索出了一些好做法、好經(jīng)驗(yàn)，對于當(dāng)前承辦中面臨的問題和困難有了更有針對性和可操作性的解決辦法。

    銀保監(jiān)會表示，修改后的制度將“目標(biāo)導(dǎo)向”和“問題導(dǎo)向”相結(jié)合，根據(jù)政策要求和行業(yè)實(shí)際情況對近幾年日常監(jiān)管和現(xiàn)場檢查中發(fā)現(xiàn)的問題予以規(guī)范，囊括了事前的經(jīng)營條件管理，事中的投標(biāo)管理、服務(wù)規(guī)范、財(cái)務(wù)管理、清算管理及風(fēng)險(xiǎn)調(diào)節(jié)管理，事后的市場退出管理。

    建立健康保險(xiǎn)事業(yè)部

    做長期經(jīng)營安排

    《辦法》落實(shí)了《健康保險(xiǎn)管理辦法》的規(guī)定，要求經(jīng)營大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的保險(xiǎn)公司建立健康保險(xiǎn)事業(yè)部，完善了大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)單獨(dú)核算的要求。同時(shí)，明確保險(xiǎn)公司與政府開展大病保險(xiǎn)項(xiàng)目清算的要求，鼓勵按完整協(xié)議期進(jìn)行清算。

    同時(shí)，強(qiáng)化保險(xiǎn)公司主體責(zé)任?！掇k法》要求保險(xiǎn)公司建立內(nèi)部問責(zé)機(jī)制，認(rèn)真測算價(jià)格，理性參與大病保險(xiǎn)投標(biāo)。比如，保險(xiǎn)公司要有長期經(jīng)營大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的安排，按照長期健康保險(xiǎn)的經(jīng)營標(biāo)準(zhǔn)完善組織架構(gòu)，健全規(guī)章制度，加強(qiáng)人員配備，提升專業(yè)經(jīng)營和服務(wù)水平。

    業(yè)內(nèi)人士表示，承辦大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)，有利于保險(xiǎn)公司與各地政府部門、醫(yī)保局建立良好的合作關(guān)系，便于一些政府支持性業(yè)務(wù)的開展。但是，一些保險(xiǎn)公司在承辦過程中控費(fèi)管理不夠精細(xì)，大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)處于虧損狀態(tài)。《辦法》要求保險(xiǎn)公司理性參與投標(biāo)，做好長期經(jīng)營安排，便是在督促保險(xiǎn)公司提高控費(fèi)能力，實(shí)現(xiàn)保本微利才能可持續(xù)發(fā)展。

    險(xiǎn)企積極創(chuàng)新商業(yè)模式

    記者了解到，即便處于虧損狀態(tài)，保險(xiǎn)公司也沒有打算放棄大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)，而是積極創(chuàng)新商業(yè)模式，力爭扭轉(zhuǎn)虧損局面。

    人保財(cái)險(xiǎn)擬任總裁于澤透露，人保財(cái)險(xiǎn)正在創(chuàng)新商業(yè)模式，按照政策需求拓寬服務(wù)空間，構(gòu)筑政策性業(yè)務(wù)的社會效益和經(jīng)濟(jì)效益的雙贏格局；公司大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)還處于虧損狀態(tài)，要通過二次開發(fā)的做法給商業(yè)保險(xiǎn)帶來機(jī)會。

    中國人壽表示，自開展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作以來，已承辦近30個省區(qū)市的220多個項(xiàng)目，覆蓋全國近4億城鄉(xiāng)居民。公司還積極推動大病保險(xiǎn)專職服務(wù)人員與醫(yī)保工作人員在當(dāng)?shù)匦姓?wù)大廳實(shí)行合署辦公，推廣“基本醫(yī)保+大病保險(xiǎn)+商業(yè)保險(xiǎn)”政商一體化結(jié)算模式，部分地區(qū)實(shí)現(xiàn)了全省乃至全國定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)大病保險(xiǎn)異地就醫(yī)“一站式”即時(shí)結(jié)報(bào)、跨省直補(bǔ)等功能。

    依托大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)，部分地方政府也在積極創(chuàng)新服務(wù)模式。青海銀保監(jiān)局黨委書記、局長倪金乾透露，當(dāng)?shù)卮蛟炝巳珖讉€“城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保經(jīng)辦+大病保險(xiǎn)+醫(yī)療救助”的一體化服務(wù)模式，推動大病保險(xiǎn)政策向貧困人口傾斜，起付標(biāo)準(zhǔn)由5000元下調(diào)為3000元，政策范圍內(nèi)住院醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷比例由80%提高到90%。